rTMS療法を検討したいうつ病の患者さんへ。治療フロー、治療法の比較、費用負担の目安は　 #02

連載：【うつ病治療の切り札】有効かつ副作用の少ない治療法、rTMS療法という選択肢

2023.09.09

うつ病と診断されたら、まずは休養を取ることが大切。うつ病について知識を深め、自分の経験や感じ方を医師とともに考え直してみることも有効です。そのうえで、中等症の患者さんに対して検討されるのがお薬やrTMS療法です。本記事ではこうした治療を比較検討したい患者さんに向けて、うつ病の治療フロー、rTMS療法と他の治療との比較、費用負担の目安をお伝えします。

①rTMS療法とお薬のどちらを選ぶべき？治療フローとその根拠

——優位性をお伺いすると、初めからrTMS療法で治療してしまう方が望ましいようにも思えます。うつ病の治療でお薬が第一選択療法（最初に選択される治療法）になっているのはなぜなのでしょうか。

鬼頭：rTMS療法をうつ病の治療に使う場合、まずは適正使用指針やガイドラインにのっとって治療フローを考えます。がん患者さんに、軽度の患者さんにいきなり手術しましょう、放射線を当てましょうといったことは言いませんよね。それと同じで、rTMS療法は中等症以上のうつ病の患者さんに使っていきます。

現状、うつ病の治療ガイドラインやrTMS適正使用指針では、rTMS療法とその他の治療は次の図のような位置付けとなると考えられます。

rTMS療法はうつ病に有効とはいえ、

・１日に約40分の治療と通院時間がかかる

・120万人の患者に提供するだけの人的資源や機器が無い

・１剤以上の薬を試した後でないとrTMS療法に保険が適用されない

こともあって、まずは薬による治療から始めるのが一般的です。

ただし、抗うつ薬を使っても、１種類目では４割弱くらいの患者さんにしか効きません。２種類目だと２割弱、その後急に５％、６％と、抗うつ薬が効きにくくなることが知られています。２剤目でも効かなかった場合、いろんなお薬を使っても効かなくて、治療が行き詰まってしまうことがあります。そこで患者さんを救えるのがrTMS療法なんです。

心臓ではよく心電図を取りますよね。これは心臓の働き、活動を電気的に記録することができるからです。脳も脳波を取って、その働き、活動を調べることからわかるように、電気的生理学的な器官なんです。したがって、お薬が効かない場合に電気や磁気で治療しようというのは、医学的に自然な発想といえます。３剤目、４剤目とお薬を試し続けるより、rTMS療法を選択する方が有効な場合もあります。一方で、幻覚や妄想を伴ううつ病の場合は、rTMS療法の有効性は期待できません。ほかの治療法を検討しても良いのでしょう。

うつ病のモノアミン仮説から、rTMS療法と抗うつ薬の関係を見てみましょう。抗うつ薬とrTMS療法の組み合わせは合理的と言えるかもしれません。うつ病には、不安や気分に関わるセロトニン、注意や覚醒に関わるノルアドレナリン、そして意欲に関わるドーパミンの３つが関与していると考えられています。いま日本国内で使われている抗うつ薬は、主に最初の２つ、セロトニンとノルアドレナリンに作用するものがほとんどです。ドーパミンのお薬を作ろうとすると、効きすぎて幻覚や妄想が出てきたり、依存性が出てきたりする可能性があります。一方rTMS療法は、脳の中でも主にドーパミンに関わる報酬系という部分にも作用することが知られていますから、お薬の弱点を補完してくれるということになります。

また、rTMS療法は、お薬の副作用が強い患者さんにとっての選択肢にもなります。そのような患者さんでは、rTMS療法を試す方が患者さんの負担は少ないかもしれませんね。