医療法人社団 杏順会 越川病院  理事長・院長  越川貴史 氏
連載がん難民をなくすために、緩和ケアに専門特化した自院完結型の連携医療に取り組む

#02『帰るホスピス』そんな緩和ケアを実現させて現状をブレークスルーさせたい。

一般病床12床、緩和ケア病床34床の46床で7:1の看護体制を敷き、緩和ケアと在宅支援に取り組む医療法人社団 杏順会越川病院。越川貴史院長は、行き場を失った終末期の「がん難民」をなくしたいという思いから、経営コンサルタントなど外部のサポートを一切借りず自らの手で、自院完結型の連携医療の経営モデルを作り上げた。 「緩和医療は急性期医療です。」という。緊急の患者には越川院長自らスピーディーに入院調整を行い、95%の病床稼働率を維持している。独自の緩和ケアの取組みを越川院長に聞いた。 (『ドクタージャーナル Vol.11』より 取材・構成:絹川康夫、写真:安田知樹、デザイン:坂本諒)

越川病院では全員が緩和医療に従事している

病院がバックにあって訪問診療や訪問看護を行うことは、在宅医療に携わるすべてのスタッフにとっての負担軽減にもつながっていると思います。

現実には24時間、365日一人の医師が在宅に関わることは困難です。診療所の集合体で行うのも難しい場合があります。

当病院の場合、内科と外科の医師が常勤しています。全医師が緩和医療に取り組みたいということで入職しており、実際に全員が緩和医療に従事しています。

大学病院などから紹介された重い症状の患者さんの在宅支援においては、診療所の医師だけで看るということが難しいケースもあります。そういう場合は高い専門性を持った医療集団がマネジメントしたほうが良いと思います。

特に緩和医療は高い専門性が問われる分野なのです。現在では(当病院がこの分野の指導的な立場になっていて)私自身も医師会や講演会などで当病院の取り組みについて話をする機会も多く、その都度、在宅支援の連携を訴えています。

緩和ケアで重要なのは緊急性です

都内の緩和ケア病棟の状況では、まず最初の面談までに1ヶ月くらいかかります。さらにその後入棟できるまでに1〜2ヶ月かかります。

つまりがん治療で最後の抗がん剤治療を受けている最中からホスピス探しを始めなければならないということなのです。

一般的には今の緩和ケア病棟は看取りの場という認識ですから、患者さんからしてみれば、「治療しているのに、何で看取りの場を探さなければならないのだ」という矛盾と絶望を感じるでしょう。

緩和ケア病棟のなかにはでは入棟までに6か月もかかるところもあり、それではほとんどの人が存命中に入所できません。

当病院の場合、患者さん本人とご家族との面談の上、受け入れを決めたら約1週間で入院していただけます。私と病棟全体の状況を把握している看護師長とで直接判断し、諸々の調整に時間をかけないようにしており、救急を要する場合には即日入院も可能です。

つまり、緩和ケアでは重要なのは緊急性なのです。

今回の診療改定でも、がん診療拠点病院では緩和ケアの緊急体制の対応を求められていますが現実には困難なことが多いかもしれません。むしろ私どものような規模の病院がそれを担うような改正と捉えています。しかし課題は、緩和ケアの専門医が少ないことです。

今や日本人の2人に1人ががんになり、全死亡者の1/3(約36万人)ががんで亡くなっています。つまりそれだけの人が緩和医療を必要とするといっても過言でない状況にもかかわらず、専門医が足りないのです。

何故かといえば、重篤で亡くなる患者さんも多いですから、看取るために医者になったわけではないという思いが、緩和ケアに進む医師を少なくさせているのだと思います。まだまだネガティブな捉え方をされていますね。

「帰るホスピス」とは

私自身は、看取るために医師になったつもりはありませんし、患者さんにも「お看取りするためだけに入院するのではありません」と説明します。

今の流れは、緩和ケア病棟でも患者さんを在宅に帰す方向に進んでいます。しかし、まだ多くの緩和ケア病棟はそうなってはいません。

私としては、看取る方もいれば在宅に帰す方もいる、つまり「帰るホスピス」、そんな緩和ケアを実現させて今ある現状をブレークスルーさせたい、と考えています。

海外と日本では緩和ケア病棟、ホスピスのあり方に違いがあります。

海外では両者は分かれていて緩和ケア病棟(PCU)には急性期を症状マネジメントする専門医がいるのに対して、ホスピスでは「家庭医」が看ます。

一方、日本の緩和ケア病棟はというと、ケアミックスになってしまっていて「急性期の症状マネジメント」も「看取り」も区別なく混然としています。

在院日数のしばりはない、しかし在院日数に関していえば2年前の診療報酬改正は、入院日数が長くなると診療報酬が減額になるため、緩和ケア病棟も「患者さんをできるだけ在宅に返すように」という国のメッセージだったのです。

しかし、この2年間、患者さんを在宅に返すことはあまり進んでいません。

もし『帰るホスピス』が現実となると、患者さんとその家族からすれば「何で返すのだ」という反発もあるでしょう。

その大きな要因は、ホスピスは受け入れる際の連携はあっても、患者さんを退院させた後の連携ができていないからです。

これからは、症状マネジメントをきちんとして家に返してあげた上で、在宅医療、在宅看護を私たちのような緩和ケアの専門集団が厚くサポートする、そして緊急時には再入院もできる、そのような『帰るホスピス』へと変わらざるを得なくなっていくでしょう。

こうした体制をどの地域でもできるだけ早く確立しなければならないと感じます。

(続く)

この記事の著者/編集者

越川貴史 医療法人社団 杏順会 越川病院  理事長・院長 

医療法人社団杏順会越川病院理事長・院長。 一般内科・消化器科 1995年日本大学医学部卒業、日本大学第三内科入局。2001年医療法人社団 杏順会 越川病院開設し院長に就任。2003年から国立がんセンター中央病院緩和ケア科研修生(5年間)。 日本緩和医療学会指導医認定、日本緩和医療学会認定医、東京慈恵会医科大学緩和ケア診療部非常勤診療医長

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がん難民をなくすために、緩和ケアに専門特化した自院完結型の連携医療に取り組む

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